"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной
денежной выплаты семьям,
в которых после 31 декабря 2014 года
рожден первый ребенок",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 04.02.2016 N 10-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ПРИ РОЖДЕНИИ
ПОСЛЕ 31 ДЕКАБРЯ 2014 ГОДА ПЕРВОГО РЕБЕНКА
<*> 1. Заявитель _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Статус заявителя: _________________________________________________________
(родитель, опекун)
Сведения о документе об установлении опеки над ребенком:
N _____________ дата выдачи _____________ кем выдан _______________________
(указывается при обращении опекуна)
<**> страховой номер индивидуального лицевого счета: ______________________
принадлежность к гражданству ______________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность))
адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
квартиры)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________