"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
денежной выплаты многодетным семьям",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 06.06.2012 N 60-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ МНОГОДЕТНЫМ СЕМЬЯМ
1. <*> Заявитель _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета __________________
1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной документ,
удостоверяющий личность))
1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
Наименование документа | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения |
┌═‰ ┌═‰
1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.
└═… └═…
1.7. номер телефона (контактный) _________________________________________,