Действующий

О внесении изменений в некоторые административные регламенты по предоставлению государственных услуг министерства социальной защиты Сахалинской области (с изменениями на 10 мая 2023 года)



Приложение N 2
к приказу
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 14.12.2021 N 471-н



"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
денежной выплаты многодетным семьям",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 06.06.2012 N 60-н


                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ МНОГОДЕТНЫМ СЕМЬЯМ


    1. <*> Заявитель _____________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета __________________

1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________

1.3. адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту

 жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                         удостоверяющий личность))

1.4. адрес  места  фактического  проживания  (почтовый индекс, наименование

региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения


                                                       ┌═‰      ┌═‰

1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.

                                                       └═…      └═…

1.7. номер телефона (контактный) _________________________________________,