"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячного пособия
на ребенка семьям со среднедушевым доходом,
размер которого не превышает
величины прожиточного минимума,
определенной в соответствии
с Законом Сахалинской области
от 29 июня 2011 года N 56-ЗО
"О порядке определения величины
прожиточного минимума малоимущей семьи
или малоимущего одиноко проживающего
гражданина в Сахалинской области",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 21.09.2012 N 146-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА СЕМЬЯМ
СО СРЕДНЕДУШЕВЫМ ДОХОДОМ, РАЗМЕР КОТОРОГО НЕ ПРЕВЫШАЕТ
ВЕЛИЧИНУ ПРОЖИТОЧНОГО МИНИМУМА
1. <*> Заявитель _____________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,
1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность))
1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
Наименование документа | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения |
┌═‰ ┌═‰