Приложение N 1
к административному регламенту
В _______________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
от ______________________________________________
_________________________________________________
(Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была
при рождении)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя) _______________________
серия ___________ N ___________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
Гражданство _____________________________________
СНИЛС ___________________________________________
Дата и место рождения: __________________________
_________________________________________________
адрес места жительства: _________________________
_________________________________________________
адрес места пребывания (фактического проживания):
_________________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_________________________________________________
действующий в интересах _________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя ___________________________________
_________________________________________________
серия _________ N _____________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)
N _______________ от "__" ___________ 20 __ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):
┌═══┬══════┬══════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ N │ Код │ Вид государственной услуги (услуг) │
│п/п│услуги│ │
├═══┼══════┼══════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ 1.│ │Наименование государственной услуги (услуг): │
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │Льготная категория ___________________________________________│
│ │ │Дополнительная информация (основание предоставления): ________│
│ │ │<*> а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя│
│ │ │на получение государственной услуги: _________________________│
│ │ │ (наименование документов, наименование органов, выдавших│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │указанные документы, дата их выдачи) │
│ │ │<**> б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения)│
│ │ │родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением│
│ │ │(усыновлением) которого возникло право на получение│
│ │ │ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого│
│ │ │или второго ребенка (нужное указать): ________________________│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │______________________________________________________________│
│ │ │<**> в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения│
│ │ │об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением│
│ │ │(усыновлением) которого возникло право на получение│