Точный
Действующий

Об утверждении Административного регламента исполнения переданных государственных полномочий Российской Федерации и Свердловской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" (с изменениями на 1 ноября 2023 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

(в ред. Постановления Администрации г. Екатеринбурга от 01.11.2023 N 2943)

Дата приема документов:

"__" ______________ 20__ г.

В Управление жилищного и коммунального хозяйства Администрации города Екатеринбурга

Регистрационный номер ________


ЗАЯВЛЕНИЕ



Я, _____________________________________________________________________ *,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

прошу  предоставить  мне  и проживающим совместно со мной членам моем семьи

субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  (далее  -

субсидия).

N

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) *

Дата рождения *

Степень родства с заявителем *

1

2

3


Место постоянного жительства *:

Населенный пункт

Индекс

Улица

Дом

Корпус

Квартира

г. Екатеринбург


Контактный телефон _________________________________________


Дополнительно сообщаю информацию:


1) о членах моей семьи (супруг(а), несовершеннолетние дети, родители несовершеннолетних детей), зарегистрированных по месту жительства отдельно в другом жилом помещении:

N

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) *

Дата рождения *

Адрес регистрации по месту жительства *

1

2

3


2) о гражданах, зарегистрированных совместно со мной в жилом помещении и не являющихся членами моей семьи:

N

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) *

Дата рождения *

Основание проживания (собственник, наниматель, родственник, бывший родственник) *

1

2

3