Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___________________
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность: ________________________,
серия __________ номер _______________, выдан _____________________________
__________________________________________________________________________,
(орган, выдавший документ, дата выдачи)
Место рождения: ___________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства на территории субъекта Российской
Федерации: ________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания на территории субъекта Российской
Федерации: ________________________________________________________________
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан: _______________
___________________________________________________________________________
(указать льготную категорию)
--------------------------------
* Все поля формы заявления обязательны для заполнения, за исключением
сведений о представителе в случае личного обращения заявителя.
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего отнесение заявителя к
льготной категории граждан: _______________________________________________
Срок действия документа: __________________________________________________