О внесении изменений в некоторые решения Правительства Республики Марий Эл

1. Наименование муниципального образования в Республике Марий Эл, выдвигающего номинанта __________________________________

___________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) номинанта ______________

___________________________________________________________

3. Паспортные данные номинанта: серия _______ N ______________,

выдан ______________________________________________________

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе персонифицированного учета Пенсионного фонда Российской Федерации ________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика номинанта ___________________________________________________________

6. Дата рождения номинанта (число, месяц, год) _________________

7. Адрес места жительства номинанта __________________________

___________________________________________________________

8. Номера контактных телефонов (рабочий, мобильный) номинанта

___________________________________________________________

9. Основное место работы номинанта __________________________

___________________________________________________________

10. Сведения о должности, занимаемой номинантом ______________

___________________________________________________________

11. Какими видами государственных наград и поощрений награжден номинант, даты награждения ___________________________________

___________________________________________________________

12. Сведения о продолжительности творческой деятельности _______

___________________________________________________________

13. Наименование номинации _________________________________

___________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в Министерстве культуры, печати и по делам национальностей Республики Марий Эл в ходе работы Художественно-экспертного совета по присуждению премии Правительства Республики Марий Эл "Душа народа" за вклад в развитие народного творчества, а также в ходе проведения экспертиз, принятия решения по присуждению премий до истечения сроков хранения соответствующей информации и (или) документов, содержащих мои персональные данные, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Личная подпись номинанта __________________

"__" _____________ 20___ год".