Форма
УТВЕРЖДАЮ | ||||
(Глава (администрации) муниципального образования) | ||||
М.П. | (подпись, Ф.И.О.) | |||
"__"__________ 20__ г. | ||||
СПИСОК пострадавших в результате | ||||
(наименование ЧС; террористического акта) | ||||
(город, район, поселок, село) | ||||
для получения финансовой помощи | ||||
N п/п | Ф.И.О пострадавшего | Адрес, место жительства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Оказанная помощь | Предложения по выделению средств из резервного фонда (тыс. руб.) | |
местный бюджет | бюджет субъекта Российской Федерации | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
ИТОГО: | X | X | ||||
Руководитель финансового органа муниципального образования области | ||
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | ||
Начальник пожарно-спасательного гарнизона ФПС МЧС России по Вологодской области | ||
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | ||
Руководитель территориального подразделения Управления по вопросам миграции УМВД России по Вологодской области | ||
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | ||