Форма
Ходатайство об установлении публичного сервитута | ||||
1 | ____________________________________________________ (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута) | |||
2 | Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель): | |||
2.1 | Полное наименование | |||
2.2 | Сокращенное наименование | |||
2.3 | Организационно-правовая форма | |||
2.4 | Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | |||
2.5 | Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | |||
2.6 | Адрес электронной почты | |||
2.7 | ОГРН | |||
2.8 | ИНН | |||
3 | Сведения о представителе заявителя: | |||
3.1 | Фамилия | |||
Имя | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
3.2 | Адрес электронной почты | |||
3.3 | Телефон | |||
3.4 | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | |||
4 | Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"): | |||
5 | Испрашиваемый срок публичного сервитута _____________ | |||
6 | Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств) | |||
7 | Обоснование необходимости установления публичного сервитута _____________ | |||
8 | Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд) _________ | |||
9 | Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости | |||
10 | Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения) | |||
11 | Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства: | |||
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты | ________ (да/нет) | |||
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления | ________ (да/нет) | |||
12 | Документы, прилагаемые к ходатайству: _____________ | |||
13 | Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме | |||
14 | Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации | |||
15 | Подпись: | Дата: | ||
_____________ _______________________ (подпись) (инициалы, фамилия) | "_" ____ __ г. | |||