ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА УСЛОВИЯХ СОФИНАНСИРОВАНИЯ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
В ___________________________________
(наименование уполномоченной организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении ребенку путевки на условиях софинансирования
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)
___________________________________________________________________________
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон _________________
Прошу выделить путевку на условиях софинансирования бюджета Тюменской
области в _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения, организации)
на смену __________________________________________________________________