Руководителю органа социальной защиты

населения _______________________ района города Севастополя

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ПОМОЩИ ЛИЦУ,

ПРОЖИВАЮЩЕМУ ВМЕСТЕ С ИНВАЛИДОМ I И II ГРУППЫ

ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, НА УХОД ЗА НИМ

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту)

__________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания

__________________________________________________________________________

1. Паспортные данные заявителя: серия ___________ номер ____________________ дата выдачи ___________ кем выдан _________________________________________ код подразделения ОВД _________________ гражданство ________________________ дата рождения ______________ место рождения _______________________________ СНИЛС ___________________________________________________________________

Контактный телефон 8 (________) ____________________________________________

Прошу назначить ежемесячную помощь лицу, проживающему вместе с инвалидом I или II группы вследствие психического заболевания, на уход за ним.

Сведения о совершеннолетних членах семьи:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи

Дата и место рождения

Степень родства

Реквизиты документов, удостоверяющих личность

Факт работы (да/нет)

Сведения о детях:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи

Дата рождения

Степень родства

Реквизиты свидетельства о рождении, место рождения

Денежную выплату прошу выплачивать через:

1. Кредитное учреждение.

Наименование кредитного учреждения ______________________________________

Номер счета ____________________________________________________________.

2. Федеральное почтовое отделение связи: ___________________________________.

Для назначения и выплаты ежемесячной помощи представляю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

За достоверность предоставления сведений несу полную персональную ответственность.

Мне разъяснено, что ежемесячная помощь назначается в течение рабочих 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Севастополя всех документов.

Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных.

Обязуюсь в течение 5 дней уведомить управление социальной защиты, которое осуществляет ее выплату, о наступлении обстоятельств, в результате которых приостанавливается (прекращается) выплата помощи на уход (инвалид I или II группы вследствие психического заболевания находится на полном государственном обеспечении; произошли изменения в составе семьи в связи со смертью или изменением места жительства инвалида I или II группы вследствие психического заболевания).

Дата "___" _____________ 20___ г.

Подпись заявителя _______________

Подпись специалиста, принявшего документы

_________________________________

(расшифровка подписи)

__________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и прилагаемые к нему документы на назначение и выплату ежемесячной помощи ___________________________________________________________________

(ФИО (при наличии) заявителя)

приняты ___ ________________ 20 г.

Заявление зарегистрировано под N _____________

___________________________

(подпись специалиста, принявшего документы)