СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество полностью) зарегистрированный по адресу: ______________________________________________, (адрес регистрации указывается с почтовым индексом) проживающий по адресу: ____________________________________________________, (адрес проживания указывается с почтовым индексом) паспорт серия __________ номер __________, выдан ____________________________ (дата выдачи, __________________________________________________________________________, наименование органа, выдавшего паспорт, код подразделения) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления единовременной выплаты, установленной постановлением Правительства Севастополя от ________ N _______, даю согласие Департаменту здравоохранения города Севастополя, расположенному по адресу: _______________________, на обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, дата и место рождения, паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания, номер телефона, документы об образовании, квалификации, сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. | ||
_________________ (дата) | __________________________ (подпись субъекта персональных данных) | _____________________ (расшифровка подписи) |