О внесении изменений в постановление Правительства Севастополя от 21.12.2015 N 1240-ПП "Об утверждении Правил подготовки документов для обоснования размеров запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Севастополя на проведение аварийных работ по ликвидации последствий стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций, а также на выплаты пострадавшим от стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций"

Руководителю исполнительного органа государственной власти города Севастополя

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне, ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории города Севастополя.

"___" ___________ 20__ г.

____________

(подпись)

__________________________________

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о выплате мне единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью.

Согласие действует в течение пяти лет со дня подписания настоящего заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" ___________ 20__ г.

____________

(подпись)

________________________________

(фамилия, инициалы)