Приложение N 11
к Правилам
подготовки документов для обоснования размеров
запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда
Правительства Севастополя на проведение аварийных работ
по ликвидации последствий стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций, а также на выплаты
пострадавшим от стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 02.12.2021 N 612-ПП)
Руководителю исполнительного органа государственной власти города Севастополя | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу выплатить мне, ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации)) в результате чрезвычайной ситуации на территории города федерального значения Севастополя, а также выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации. Состав семьи: 1. Супруга (супруг): _________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 2. Сын (дочь): _____________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 3. Отец: __________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 4. Мать: __________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 5. Другие члены семьи: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||
"___" ___________ 20__ г. | ____________ (подпись) | _________________________________ (фамилия, инициалы) | |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о выплате мне и членам моей семьи единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) одного из членов семьи в результате чрезвычайной ситуации. Согласие действует в течение пяти лет со дня подписания настоящего заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме. | |||
"___" ___________ 20__ г. | ____________ (подпись) | _________________________________ (фамилия, инициалы) | |