Приложение N 10
к Правилам
подготовки документов для обоснования размеров
запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда
Правительства Севастополя на проведение аварийных работ
по ликвидации последствий стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций, а также на выплаты
пострадавшим от стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 02.12.2021 N 612-ПП)
УТВЕРЖДАЮ Губернатор города Севастополя _________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "___" ____________ 20___ г. М.П. | |
СПИСОК граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате _______________________________________________________ (наименование чрезвычайной ситуации) | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) | Дата рождения | Адрес регистрации по месту жительства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения) | ||
вид документа | серия и номер | кем выдан и когда | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
1. | ||||||||||
2. | ||||||||||
Итого | ||||||||||
Директор Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя - член Правительства Севастополя | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
Директор Департамента здравоохранения города Севастополя - член Правительства Севастополя | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
Начальник Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя "Севастопольское городское бюро судебно-медицинской экспертизы" | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
Согласовано: Начальник Главного управления МЧС России по г. Севастополю | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
Согласовано: Начальник Управления МВД России по г. Севастополю | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. |