Приложение N 16
к Правилам
подготовки документов для обоснования размеров
запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда
Правительства Севастополя на проведение аварийных работ
по ликвидации последствий стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций, а также на выплаты
пострадавшим от стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций
УТВЕРЖДАЮ Руководитель исполнительного органа государственной власти города Севастополя _______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "___" ____________ 20__ г. М.П. | |||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи в результате _________________________________________________________________________ (наименование чрезвычайной ситуации) | |||
Адрес места жительства: ____________________________________________________. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего: __________________________. Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства: ___________ __________________________________________________________________________. Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: _____________________________ __________________________________________________________________________. Характер нарушения условий жизнедеятельности: | |||
Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности | Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности <*> | Примечание | |
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания): | |||
- степень повреждения здания (жилого помещения) | |||
- состояние теплоснабжения здания (жилого помещения) | |||
- состояние водоснабжения здания (жилого помещения) | |||
- состояние электроснабжения здания (жилого помещения) | |||
- возможность использования лифта | |||
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | |||
- наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего | |||
- возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта | |||
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего | |||
________________
* - значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности определяется в соответствии с приказом МЧС России от 30.12.2011 N 795 "Об утверждении Порядка установления факта нарушения условий жизнедеятельности при аварии на опасном объекте, включая критерии, по которым устанавливается указанный факт".
Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина __________________________________________________________________________ и членов его семьи ________________________________________________________. (подтверждается или нет) | |
Председатель комиссии: | |
(должность) | (подпись, фамилия, инициалы) |
Члены комиссии: | |
(должность) | (подпись, фамилия, инициалы) |
(должность) | (подпись, фамилия, инициалы) |
(должность) | (подпись, фамилия, инициалы) |
(должность) | (подпись, фамилия, инициалы) |
С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен: | |
пострадавший __________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) | |