О внесении изменений в постановление Правительства Севастополя от 21.12.2015 N 1240-ПП "Об утверждении Правил подготовки документов для обоснования размеров запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Севастополя на проведение аварийных работ по ликвидации последствий стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций, а также на выплаты пострадавшим от стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций"

Руководителю исполнительного органа государственной власти города Севастополя

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости, так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказалось в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество первой необходимости.

Состав семьи:

1. Супруга (супруг): _________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын (дочь): _____________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец: __________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать: __________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

"___" ___________ 20__ г.

_____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о включении меня и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости.

Согласие действует в течение пяти лет со дня подписания настоящего заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" ___________ 20__ г.

_____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, инициалы)