О внесении изменений в постановление Правительства Севастополя от 21.12.2015 N 1240-ПП "Об утверждении Правил подготовки документов для обоснования размеров запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Севастополя на проведение аварийных работ по ликвидации последствий стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций, а также на выплаты пострадавшим от стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций"

УТВЕРЖДАЮ

Губернатор города Севастополя

________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"___" ____________ 20___ г.

М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в получении единовременного

пособия в связи с получением вреда здоровью в результате __________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

Дата рождения

Адрес регистрации по месту жительства

Документ, удостоверяющий личность

Степень тяжести вреда здоровью, дата выдачи и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения

Сумма пособия (тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

кем выдан и когда

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

2.

3.

Итого

Директор Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя - член Правительства Севастополя

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Директор Департамента здравоохранения города Севастополя - член Правительства Севастополя

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Начальник Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя "Севастопольское городское бюро судебно-медицинской экспертизы"

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Согласовано:

Начальник Главного управления МЧС России по г. Севастополю

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Согласовано:

Начальник Управления МВД России по г. Севастополю

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.