Приложение N 17
к Правилам
подготовки документов для обоснования размеров
запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда
Правительства Севастополя на проведение аварийных работ
по ликвидации последствий стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций, а также на выплаты
пострадавшим от стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций
УТВЕРЖДАЮ Руководитель исполнительного органа государственной власти города Севастополя _______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "___" ____________ 20__ г. М.П. | ||
АКТ комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан, пострадавших в результате ________________________________________________________________________ (наименование чрезвычайной ситуации) | ||
Адрес места жительства: ____________________________________________________. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего: __________________________. Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства: ___________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. | ||
Список утраченного имущества первой необходимости: | ||
Список имущества первой необходимости <*> | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
- холодильник | ||
- газовая плита (электроплита) | ||
- шкаф для посуды | ||
Предметы мебели для приема пищи: | ||
- стол | ||
- стул (табуретка) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
- кровать (диван) | ||
Предметы средств информирования граждан: | ||
- телевизор (радио) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления <**>: | ||
- насос для подачи воды | ||
- водонагреватель | ||
- котел отопительный (переносная печь) | ||
________________
* - в соответствии с пунктом 2 настоящих Правил;
** - заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления.
Заключение комиссии: имущество утрачено | ___________________________________, (полностью или частично) |
сумма финансовой помощи составляет ________________ тыс. рублей. | |
Председатель комиссии: | |
(должность) | (подпись, фамилия, инициалы) |
Члены комиссии: | |
(должность) | (подпись, фамилия, инициалы) |
(должность) | (подпись, фамилия, инициалы) |
(должность) | (подпись, фамилия, инициалы) |
(должность) | (подпись, фамилия, инициалы) |
С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен: | |
пострадавший __________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) | |