Форма
Ходатайство об установлении публичного сервитута | ||||||||
1 | _______________________________________________________ (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута) | |||||||
2 | Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель): | |||||||
2.1 | Полное наименование | |||||||
2.2 | Сокращенное наименование | |||||||
2.3 | Организационно-правовая форма | |||||||
2.4 | Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | |||||||
2.5 | Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | |||||||
2.6 | Адрес электронной почты | |||||||
2.7 | ОГРН | |||||||
2.8 | ИНН | |||||||
3 | Сведения о представителе заявителя: | |||||||
3.1 | Фамилия | |||||||
Имя | ||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||
3.2 | Адрес электронной почты | |||||||
3.3 | Телефон | |||||||
3.4 | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | |||||||
4 | Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях: ____________________________________________________________ | |||||||
5 | Испрашиваемый срок публичного сервитута _______________________ | |||||||
6 | Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств) ___________________________ | |||||||
7 | Обоснование необходимости установления публичного сервитута ________ | |||||||
8 | Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд, в случае если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд) ___________________________________________________________ | |||||||
9 | Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости | |||||||
10 | Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения) | |||||||
11 | Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства: | |||||||
- в виде электронного документа, который направляется Министерством заявителю посредством электронной почты | ||||||||
(да/нет) | ||||||||
- в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении | ||||||||
(да/нет) | ||||||||
- в виде бумажного документа, который направляется Министерством заявителю посредством почтового отправления | ________ (да/нет) | |||||||
12 | Документы, прилагаемые к ходатайству: __________________________ | |||||||
13 | Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме | |||||||
14 | Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны | |||||||
15 | Подпись: | Дата: | ||||||
_______________ (подпись) | _____________________________ (инициалы, фамилия) | "__" ___ ___ г. | ||||||