СОГЛАСИЕ на обработку и передачу персональных данных | ||||||
Я, | , | |||||
(Ф.И.О.) | ||||||
паспорт | выдан | , | ||||
(серия, номер) | (когда и кем выдан) | |||||
зарегистрированный(ая) по адресу | , | |||||
настоящим даю свое согласие | ||||||
(наименование организации) | ||||||
на обработку моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; адрес регистрации (фактического проживания); номер телефона гражданина либо родственника/законного представителя; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; СНИЛС; информация об инвалидности; информация о состоянии здоровья, рекомендации по уходу; данные индивидуального плана ухода, договора о социальном обслуживании; данные индивидуальной программы предоставления социальных услуг. Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях оказания медицинской помощи и социального обслуживания, а также хранения данных на электронных носителях в единой медицинской информационно-аналитической системе и государственной информационной системе Самарской области "Социальное обслуживание граждан". Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу в медицинские организации, организации социального обслуживания, координационный центр системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных" и Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации". Я проинформирован(а) о том, что медицинская организация/организация социального обслуживания гарантирует обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" и Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами. Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации, определяемых законодательством Российской Федерации. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах. | ||||||
"__" ___________ 20__ г. | / | |||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||