Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 29.03.2019 N 179 "Об утверждении государственной программы Самарской области "Переселение граждан из аварийного жилищного фонда, признанного таковым до 1 января 2017 года" до 2025 года (с изменениями на 31 января 2022 года)



Приложение 1
к Порядку
предоставления дополнительных мер
государственной поддержки по обеспечению
жилыми помещениями собственников жилых
помещений в аварийных многоквартирных
жилых домах, признанных таковыми
до 1 января 2017 года

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение выплаты

Я,

,

(Ф.И.О. собственника (собственников) жилого помещения)

зарегистрированный по адресу:

,

     (населенный пункт, улица, N дома, N жилого помещения)

действующий за себя и от имени своих несовершеннолетних детей:

1)

,

(Ф.И.О., дата рождения)

2)

,

(Ф.И.О., дата рождения)

3)

,

(Ф.И.О., дата рождения)

прошу предоставить выплату в рамках реализации государственной программы Самарской области "Переселение граждан из аварийного жилищного фонда, признанного таковым до 1 января 2017 года" до 2024 года, утвержденной постановлением Правительства Самарской области от 29.03.2019 N 179 (далее - Государственная программа), в соответствии с Порядком предоставления дополнительных мер государственной поддержки по обеспечению жилыми помещениями собственников жилых помещений в аварийных многоквартирных жилых домах, признанных таковыми до 1 января 2017 года (далее - Порядок).

С Порядком ознакомлен(ны), с условиями предоставления выплаты согласен(ны).

Подтверждаю(ем), что ранее не пользовался(лись) правом на получение выплат в рамках реализации Государственной программы на территории Самарской области.

На основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных своих несовершеннолетних детей администрацией муниципального района ___________________ (далее - согласие). Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех персональных данных, содержащихся в заявлении, на бумажных и электронных носителях, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва согласия в письменной форме.

Настоящим заявлением подтверждаю достоверность данных, указанных в настоящем заявлении, и осознаю ответственность за представление недостоверных данных или подложных документов.

(Ф.И.О. гражданина)

(подпись)

(дата)

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи, совместно проживающего лица)

(подпись)

(дата)

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи, совместно проживающего лица)

(подпись)

(дата)

О принятом решении прошу проинформировать меня посредством:

почтовой связи по адресу:

,

на адрес электронной почты:

с нарочным.

Заявление принято

     (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)