Форма заявления о предоставлении государственной услуги "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе" | ||||||||
(наименование организации) | ||||||||
(Ф.И.О. Заявителя (представителя Заявителя)) | ||||||||
(почтовый адрес (при необходимости)) | ||||||||
(контактный телефон) | ||||||||
(адрес электронной почты) | ||||||||
(реквизиты документа, удостоверяющего личность) | ||||||||
(реквизиты документа, | ||||||||
подтверждающего полномочия представителя Заявителя) | ||||||||
Заявление о предоставлении государственной услуги "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе" | ||||||||
Прошу предоставить государственную услугу "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка - обязательное поле) | ||||||||
на | ||||||||
(образовательная программа, объединение - обязательное поле) | ||||||||
(регистрационный номер ребенка в системе индивидуального (персонифицированного) учета либо данные о номере СНИЛС кандидата на обучение - обязательное поле) | ||||||||
Отсутствие у кандидата на обучение медицинских противопоказаний для занятий отдельными видами искусства, физической культурой и спортом подтверждается | ||||||||
документом | , | |||||||
(реквизиты документа - заполняется при необходимости) | ||||||||
выданным | ||||||||
(название медицинской организации - заполняется при необходимости) | ||||||||
С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а). К заявлению прилагаю: 1. Согласие на обработку персональных данных 2. | ||||||||
3. | ||||||||
4. | ||||||||
5. | ||||||||
(указывается перечень документов, предоставляемых заявителем) | ||||||||
(Ф.И.О. (полностью) заявителя) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
Дата "____" ____________ 20_____ | ||||||||
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | |||||||||||
Я, | , | ||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | |||||||||||
паспорт | выдан | , | |||||||||
(серия, номер) | (когда и кем выдан) | ||||||||||
адрес регистрации: | , | ||||||||||
даю свое согласие на обработку в | |||||||||||
(наименование Организации) | |||||||||||
моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: | |||||||||||
фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; | |||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность; | |||||||||||
данные документа, удостоверяющего личность; | |||||||||||
гражданство, тип документа и данные документа, подтверждающего родство заявителя (или законность представления прав ребенка), данные о месте регистрации, данные о месте пребывания, номер мобильного (сотового) телефона, адрес электронной почты (e-mail), | |||||||||||
(иные данные) | |||||||||||
персональных данных моего ребенка | , | ||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||
относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: | |||||||||||
фамилия, имя, отчество; | |||||||||||
пол; дата рождения; | |||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность ребенка; | |||||||||||
данные документа, удостоверяющего личность ребенка; | |||||||||||
гражданство ребенка, тип документа, данные о месте регистрации ребенка (индекс, наименование муниципального образования/городского округа, района, улицы, номер дома, квартиры), данные о месте пребывания ребенка (индекс, наименование муниципального образования/городского округа, района, улицы, номер дома, квартиры), тип и реквизиты документа, подтверждающего наличие ограничений по здоровью, | |||||||||||
(иные данные) | |||||||||||
Я даю согласие на использование моих персональных данных и персональных данных моего ребенка исключительно в целях передачи данных в государственную информационную систему Самарской области "Автоматизированная система управления региональной системой образования", обеспечивающую прием заявлений и зачисление детей в образовательные организации Самарской области, а также хранение данных на электронных носителях. | |||||||||||
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (органу исполнительной власти, осуществляющему полномочия в сфере образования в Самарской области, в Российской Федерации), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ. | |||||||||||
Я проинформирован(на), что | |||||||||||
(наименование Организации) | |||||||||||
гарантирует обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в соответствии с действующим законодательством РФ как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом. | |||||||||||
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. | |||||||||||
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. | |||||||||||
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах. | |||||||||||
"____" ______ 20___ г. | / | / | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||