"Приложение
к Порядку
выплаты единовременного
пособия из резервного фонда
Правительства Магаданской области
членам семей (супруге (супругу), детям,
родителям и лицам, находившимся
на иждивении) граждан, погибших
(умерших) в результате чрезвычайной
ситуации
(Форма)
Директору государственного учреждения
социальной поддержки населения
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи
погибшего (умершего) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места
жительства (регистрации))
в результате чрезвычайной ситуации на территории __________________________
(субъект Российской Федерации)
Состав семьи:
1. Жена (муж) - ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
личность)
2. Сын (дочь) - ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
личность)
3. Отец - _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
личность)