Форма
__________________________________________________________________________ (наименование органа государственного контроля) __________________________________________________________________________ | |||||||
(почтовый адрес) | (контактный телефон) | ||||||
ПРОТОКОЛ инструментального обследования N _______ | |||||||
__ _______________20__ г. (дата составления) | ______________________ (место составления) | ||||||
Инструментальное обследование начато "__" _______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин. Инструментальное обследование окончено "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин. | |||||||
Я, _______________________________________________________________________, _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол) _________________________________________________________________________, руководствуясь требованиями Федерального закона от 31 июля 2020 года N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", в присутствии контролируемого лица и (или) его представителя: 1. _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность при наличии, _________________________________________________________________________ реквизиты документов, удостоверяющих его полномочия) _________________________________________________________________________ (дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия) проведено инструментальное обследование _________________________________________________________________________, (наименование предмета обследования - территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов, предметов) расположенного(-ых) по адресу: ______________________________________________ _________________________________________________________________________. | |||||||
В ходе инструментального обследования использовалось: _________________________________________________________________________ (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы) | |||||||
Применяемые методики инструментального обследования: _______________________ __________________________________________________________________________ (наименование методик) | |||||||
В ходе инструментального обследования проводилась: ___________________________ _________________________________________________________________________ (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.) | |||||||
В результате инструментального обследования установлено: ______________________ (перечень обследуемых территорий и помещений (отсеков), а также вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, находящихся по адресу: _____________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||||||
К протоколу инструментального обследования прилагаются: _____________________ (указываются материалы, полученные _________________________________________________________________________ с применением установленных способов фиксации чертеж, фото, таблицы и т.п.) Особые отметки: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам и др.) | |||||||
Подпись гражданина, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя): | |||||||
______________________ (фамилия, инициалы) | ___________________ (подпись) | ___________________ (дата) | |||||
От подписи протокола отказался: (в случае отказа от подписи протокола представителем юридического лица, индивидуальным предпринимателем или его представителем) | ___________________________ (подпись должностного лица) | ||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||
"__" ______ 20__ г. | |||||||