Форма
__________________________________________________________________________ (наименование органа государственного контроля) __________________________________________________________________________ | ||
(почтовый адрес) | (контактный телефон) | |
ПРОТОКОЛ опроса в рамках контрольного (надзорного) мероприятия N __________ | ||
__ _______________20__ г. (дата составления) | ______________________ (место составления) | |
Опрос начат в "__ ч. "__ мин. Опрос окончен в "__ ч. "__ мин. __________________________________________________________________________ (должность, наименование уполномоченного органа, Ф.И.О. лица, составившего протокол) в помещении, находящемся по адресу: __________________________________________________________________________, опросил: 1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ 2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________ 3. Место рождения _________________________________________________________ 4. Место жительства и/или регистрации _______________________________________ 5. Место работы, должность _________________________________________________ __________________________________________________________________________ 9. Контактный телефон _____________________________________________________ 10. Сведения о документе, удостоверяющем личность ____________________________ | ||
______________________ (подпись) | ___________________________ (Ф.И.О.) | |
По существу заданных вопросов показал следующее: __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Протокол мною прочитан. С моих слов записано верно. Дополнений и замечаний не имею (вариант: имею следующие дополнения и замечания) ______________________. | ||
______________________ (подпись) | ___________________________ (Ф.И.О.) | |
______________________ (должность) | ____________________ (подпись) | ___________________________ (Ф.И.О.) |
"__" _________ 20__ г. | ||