Форма
__________________________________________________________________________ (наименование органа государственного контроля) | |||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||
(почтовый адрес) | (контактный телефон) | ||||||
Протокол осмотра в рамках контрольного (надзорного) мероприятия N ______________ | |||||||
__ _______________20__ г. (дата составления) | ______________________ (место составления) | ||||||
Осмотр начат "__" ___________ 20__ г. в "__" ч. "___" мин. Осмотр окончен "__" _________ 20__ г. в "__" ч. "__" мин. Я, _______________________________________________________________________, _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол) _________________________________________________________________________ руководствуясь требованиями Федерального закона от 31 июля 2020 года N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", в присутствии контролируемого лица и (или) его представителя: 1. _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, должность при наличии, __________________________________________________________________________ реквизиты документов, удостоверяющих его полномочия) Осмотр проводился с применением: ___________________________________________ (указать: фотосъемка, видеозапись __________________________________________________________________________ и иные установленные способы фиксации вещественных доказательств) Осмотром установлено: _____________________________________________________ (перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков), а также вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, находящихся по адресу: _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ К протоколу прилагается: ____________________________________________________ (указываются материалы, полученные __________________________________________________________________________ с применением установленных способов фиксации вещественных доказательств) | |||||||
Подпись гражданина, индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя): | |||||||
(фамилия, инициалы) | (подпись) | (дата) | |||||
От подписи протокола отказался: (в случае отказа от подписи протокола представителем юридического лица, индивидуальным предпринимателем или его представителем) | ____________________________ (подпись должностного лица) | ||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||
"__" ________ 20__ г. | |||||||