"Форма
к Положению
о порядке предоставления
социальной поддержки
на бесплатную установку телефона
реабилитированным лицам,
проживающим в Сахалинской области,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 26.04.2011 N 65-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
_________________________________________
проживающего(-й) по адресу:
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________
(наименование)
серия ___________ номер _________________
кем выдан _______________________________
дата выдачи _____________________________
номер контактного телефона ______________
адрес электронной почты _________________
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) доверенного лица,
законного представителя)
_________________________________________
проживающего(-й) по адресу: _____________
_________________________________________
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________
(наименование)
серия _____________ номер _______________
кем выдан _______________________________
_________________________________________
дата выдачи _____________________________
действующий на основании
_________________________________________
(указать документ, подтверждающий
полномочия доверенного лица,
законного представителя)
серия ____________ номер ________________
кем выдан _______________________________
дата выдачи _____________________________
номер контактного телефона ______________
адрес электронной почты _________________
Заявление N ______
Прошу предоставить меру социальной поддержки в виде бесплатной
установки телефона.
О принятом решении прошу уведомить (отметить нужное):
┌═‰
│ │ СМС-сообщением на номер
└═…
┌═‰
│ │ на бумажном носителе путем почтового отправления
└═…
┌═‰
│ │ посредством Push-уведомления (с 01.07.2022)
└═…
┌═‰
│ │ путем направления в МФЦ для дальнейшего вручения
└═…
Опись документов, прилагаемых к заявлению
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
1. | ||
2. | ||
3. |
дата "__" _____________ 20__ г. ____________________________________
подпись заявителя (доверенного лица,
законного представителя)"