Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 8 декабря 2021 г. N 715
ФОРМА ОТЧЕТА
о пострадавших в чрезвычайных ситуациях (ДТП), находящихся на стационарном лечении
Наименование медицинской организации | ||
по состоянию на | ||
(дата, время) | ||
N п/п | Ф.И.О. | Дата обращения в медицинскую организацию | Наличие сопроводительного листа форма 167/у-05 | Возраст, пол | Место жительства, гражданство | Диагноз | Шифр МКБ-10 | Название отделения | Состояние, динамика | Потребность в дальнейшей эвакуации и другое |
ИТОГО: |
Всего на лечении в медицинской организации _____________ чел.;
в тяжелой степени _____________ чел.;
в состоянии средней степени тяжести _____________ чел.;
в состоянии легкой степени тяжести _____________ чел.
Руководитель | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) |