Форма
Начальнику Департамента строительства области | ||||||||||
от | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | ||||||||||
зарегистрированного по | ||||||||||
адресу: | , | |||||||||
(указать адрес регистрации) | ||||||||||
проживающего по адресу: | ||||||||||
, | ||||||||||
(указать адрес проживания) | ||||||||||
серия | номер | , | ||||||||
(документ, удостоверяющий личность) | ||||||||||
кем выдан, дата выдачи | , | |||||||||
СНИЛС | , | |||||||||
контактный телефон: | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении выплаты на приобретение жилого помещения | ||||||||||
В соответствии с Порядком и условиями предоставления выплат на приобретение жилых помещений гражданам, жилые помещения которых утрачены в результате чрезвычайной ситуации, сложившейся в результате опасных гидрологических явлений на реках Сухоне и Малой Северной Двине, произошедших 17 апреля 2016 года на территории Вологодской области, прошу предоставить выплату на приобретение | ||||||||||
жилого помещения мне, | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||
и членам моей семьи, включенным в Список: | ||||||||||
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | СНИЛС | Контактный телефон |
в связи с утратой жилого помещения, расположенного по адресу: | ||||||||||
, | ||||||||||
(указывается адрес утраченного жилого помещения) | ||||||||||
принадлежащего на праве собственности | ||||||||||
. | ||||||||||
(Ф.И.О. собственников) | ||||||||||
Уведомлен(а), что в двухмесячный срок с даты перечисления выплаты на приобретение жилого помещения с именного лицевого блокированного счета на счет продавца (застройщика) жилого помещения необходимо безвозмездно передать в муниципальную собственность ранее занимаемое жилое помещение (жилое помещение и земельный участок, на котором оно расположено), утраченное в результате чрезвычайной ситуации, сложившейся в результате опасных гидрологических явлений на реках Сухоне и Малой Северной Двине, произошедших 17 апреля 2016 года на территории Вологодской области | ||||||||||
(подпись гражданина) | ||||||||||
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. | ||||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) | ||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) | ||||||||
К заявлению прилагаются следующие документы: | ||||||||||
1) | ||||||||||
2) | ||||||||||
3) | ||||||||||
4) | ||||||||||
5) | ||||||||||
"__"______________ 20__ г. | N | |||||||||
(дата и номер регистрации заявления) | (Ф.И.О., должность специалиста, подпись) | |||||||||