Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Оказание социальной помощи гражданам, утратившим жилое помещение"

__________________________________________________________________________

(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)

Регистрационный номер _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Я ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Паспорт: серия _______ N ___________, выдан __________________________________

(когда и кем)

зарегистрирован по адресу ___________________________________________________ телефон _____________________________________________

Прошу назначить социальную помощь:

Семье, у которой по причине пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия утрачено (разрушено) жилое помещение

Одиноко проживающему гражданину, у которого по причине пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия утрачено (разрушено) жилое помещение

К заявлению прилагаются:

Наименование документа

Количество

Документ, удостоверяющий личность

Документ, содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета

Документы, выданные соответствующими уполномоченными органами, для подтверждения факта пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия

Документы, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилым помещением, в котором заявитель зарегистрирован по месту постоянного жительства

Правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости;

Доверенность, оформленную в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, в случае подачи заявления лицом, действующим от имени заявителя

Прочие документы

Социальную помощь прошу перечислять:

Отделение связи ________________________________________________________

Кредитное учреждение ____________________________________________, номер лицевого счета

Иные __________________________________________________________________

Подтверждаю, что:

- С порядком и сроками предоставления социальной помощи я ознакомлен(а);

- За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;

- Предупрежден(а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание, на основании ст. 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации (штраф, обязательные работы, исправительные работы, ограничение свободы до 2 лет);

- При наступлении обстоятельств, влияющих на получение социальной помощи (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-недельный срок.

- Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных.

Расписка-уведомление

Принял

Недостающие документы

Последний документ

Дата

Подпись

Наименование

Представить до (дата)

Представлен (дата)

Подпись получателя

Заявитель:

"____"_________________ 20__ г.

Подпись ________ расшифровка

Специалист:

"____"_________________ 20__ г.

Подпись ________ расшифровка