О внесении изменений в Положение о регистрации специалистов в области ветеринарии, не являющихся уполномоченными лицами органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающихся предпринимательской деятельностью на территории Пермского края, утвержденное постановлением Правительства Пермского края от 28 октября 2008 г. N 577-п

В Государственную ветеринарную инспекцию Пермского края

________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

_______________________________,

при наличии) заявителя)

проживающего(-ей) по адресу: ________________________________

_______________________________,

паспорт серии ______ N __________,

выдан _________________________,

дата выдачи ____________________.

ОГРНИП _______________________

ИНН ___________________________

Способ получения решения ________________________________

(лично, по почте)

Номер телефона для связи

________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Пермского края.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копии документов об образовании и квалификации на ___ л. в 1 экз.;

2. копию документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации;

3. выписку (копию выписки) из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей на ____ л. в 1 экз. <*>

Предупрежден(-а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, предоставленными мной в целях регистрации меня в качестве специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Пермского края.

"____" ____________ 20__ г.

___________________________

     (подпись заявителя)

Приложение документов на _____ л. в 1 экз.

Приняты "____" ___________ 20____ г.

_______________ /

(подпись)

________________________________________________________

(ФИО должностного лица, принявшего документы)

Регистрационный N заявления __________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления _______________________________________

Количество документов ____ л. в 1 экз.

Заявление и документы гр. __________________________________________________

принял _____________/

(подпись)

_______________________/

(расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ года

--------------------------------

<*> Сведения, содержащиеся в указанных документах, запрашиваются Государственной ветеринарной инспекцией Пермского края в Управлении Федеральной налоговой службы по Пермскому краю. Заявитель вправе представить указанные документы по собственной инициативе."