В департамент социальной политики администрации города Перми _________________________________ (Ф.И.О. родителя, дата рождения) _________________________________ (адрес регистрации) Контактный телефон, e-mail _________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении в собственность земельного участка | |
Прошу предоставить моей семье, состоящей: | |
N | Ф.И.О. члена семьи | Адрес регистрации | Родственные отношения |
в собственность земельный участок для _______________________________________ (целевое назначение) Сообщаю, что я и члены моей семьи не имеем/имеем в собственности, на праве пожизненного наследуемого владения, постоянного (бессрочного) пользования земельные участки (нужное подчеркнуть) _____________________________________ _________________________________________________________________________. (целевое назначение, площадь, место расположения земельного участка) _________________________________________________________________________ (подпись родителя) Сообщаю, что я и члены моей семьи не осуществляли сделки по отчуждению земельного участка (части земельного участка, земельных участков), принадлежавшего на праве собственности, пожизненного наследуемого владения или постоянного (бессрочного) пользования, расположенного на территории Пермского края, в период с 16 декабря 2011 г. (со дня вступления в силу Закона Пермского края от 01 декабря 2011 г. N 871-ПК "О бесплатном предоставлении земельных участков многодетным семьям в Пермском крае") до даты подачи настоящего заявления о предоставлении в собственность земельного участка. _________________________________________________________________________ (подпись родителя) С Порядком ведения учета многодетных семей в городе Перми с целью предоставления в собственность земельных участков ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать. _________________________________________________________________________ (подпись родителя) Гарантирую подлинность и достоверность представленных сведений. Об обстоятельствах, являющихся основанием для снятия с учета многодетных семей, обратившихся с заявлением о предоставлении в собственность земельного участка, обязуюсь сообщить в департамент социальной политики администрации города Перми в 10-дневный срок. _________________________________________________________________________ (подпись родителя) К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||||
___ _____________ 20__ г. | _______________________ (подпись родителя) | /_____________________/ (Ф.И.О. родителя) | |||
Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных: разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с использованием средств автоматизации или без использования таковых в целях предоставления в собственность земельного участка. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. | |||||
___ _____________ 20__ г. | _______________________ (подпись родителя) | /_____________________/ (Ф.И.О. родителя) | |||
___ _____________ 20__ г. | _______________________ /______________________/ (подпись, Ф.И.О. родителя в интересах несовершеннолетних членов семьи) | ||||
___ _____________ 20__ г. | _____________________ /________________________/ (подпись, Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) | ||||
___ _____________ 20__ г. | _____________________ /________________________/ (подпись, Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) | ||||
Мною выбирается следующий способ выдачи результата предоставления муниципальной услуги: | |||||
по почте по указанному адресу | |||||
лично | |||||
Заявление принято ________________________________________________________ (Ф.И.О.) ___ _____________ 20__ г. _____________ час. _______________ мин. | |||||
Департамент социальной политики администрации города Перми | _________________ подпись | /___________________/ Ф.И.О. | |||