ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановлений Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 09.03.2022 N 221-П, от 26.01.2023 N 55-П)
В _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты семьям
при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих
детей
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей (далее - ежемесячная денежная выплата).
1. Сведения о родителе (усыновителе), с которым постоянно
проживает ребенок на территории Ямало-Ненецкого автономного
округа, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло
право на получение ежемесячной денежной выплаты
(далее - заявитель, автономный округ)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Идентификационный номер налогоплательщика физического лица (при наличии) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Сведения о принадлежности к гражданству | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Адрес места жительства (почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем постоянное проживание заявителя на территории автономного округа | |
Сведения о предыдущем месте жительства заявителя | |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)) | |
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака <2> | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) <3> | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
(Ф.И.О. умершего) | |
(дата смерти) | |
Место работы <4> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <5> | |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _____________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на момент подачи заявления <7> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи в состав семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _____________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
Обучаюсь в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения <8> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _____________________________________ _____________________________________ (указать наименование и адрес местонахождения общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования) |
Прохожу непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могу осуществлять трудовую деятельность <9> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
______________________________________ ______________________________________ (указать наименование и адрес местонахождения медицинской организации) | |
Нахожусь на полном государственном обеспечении <10> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
______________________________________ ______________________________________ (указать наименование и адрес местонахождения организации, поставившей лицо на полное государственное обеспечение) | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | _____________________________________ |
2. Сведения о супруге заявителя <11>
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Идентификационный номер налогоплательщика физического лица (при наличии) | |
Гражданство | |
Реквизиты записи акта о заключении брака | |
(номер записи акта) | |
(дата составления записи акта) | |
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Сведения о месте жительства (почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем постоянное проживание заявителя на территории автономного округа | |
Место работы <4> | |
ИНН работодателя (налогового агента) <5> | |
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <6> |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) | |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) | |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на момент подачи заявления <7> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения <8> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
______________________________________ ______________________________________ (указать наименование и адрес местонахождения общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования) | |
Проходит непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не может осуществлять трудовую деятельность <9> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
_____________________________________ _____________________________________ (указать наименование и адрес местонахождения медицинской организации) | |
Находится на полном государственном обеспечении <10> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
_____________________________________ _____________________________________ (указать наименование и адрес местонахождения организации, поставившей лицо на полное государственное обеспечение) | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
3. Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением)