ОТЧЕТ
________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
о предоставлении услуг по социальному обслуживанию граждан,
предусмотренных индивидуальной программой предоставления
социальных услуг, гражданам, имеющим право на получение
социальных услуг бесплатно или за частичную плату,
за __________________ 20__ года
(указать месяц)
Форма обслуживания * ________________________
Номер строки | Ф.И.О. гражданина | Адрес (место жительства), контактный телефон гражданина | Дата оформления и номер индивидуальной программы предоставления социальных услуг | Наименование управления социальной политики, разработавшего индивидуальную программу предоставления социальных услуг | Дата заключения и номер договора о предоставлении социальных услуг | Стоимость социальных услуг, предоставленных поставщиком социальных услуг в соответствии с договором о предоставлении социальных услуг и индивидуальной программой предоставления социальных услуг гражданина (рублей) | Сумма платы за предоставленные социальные услуги, полученная от гражданина (рублей) | Размер компенсации поставщику социальных услуг (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
... | ||||||||
... | ||||||||
Итого | x | x | x | x |
________________
* Указывается форма социального обслуживания: в стационарной форме социального обслуживания, в полустационарной форме социального обслуживания, в форме социального обслуживания на дому. Отчет оформляется отдельно по каждой форме социального обслуживания.
Руководитель или иное уполномоченное лицо поставщика социальных услуг | ||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||
Главный бухгалтер | ||||||||||||
(при наличии) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||
М.П. (при наличии печати) | ||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||
Исполнитель | телефон | |||||||||||