В Администрацию городского округа Самара | ||||||
от | ||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | ||||||
, | ||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | ||||||
, | ||||||
телефон: | , | |||||
e-mail: | . | |||||
Паспорт: _________ N ________________ | ||||||
выдан | ||||||
дата выдачи: | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячной денежной выплаты | ||||||
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату в соответствии с Порядком предоставления ежемесячной денежной выплаты лицам, обучающимся в государственных организациях, осуществляющих образовательную деятельность по программам высшего медицинского образования, заключившим договоры на целевое обучение с государственными учреждениями здравоохранения Самарской области, расположенными на территории городского округа Самара, утвержденным постановлением Администрации городского округа Самара от _____________ N ________. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислить на мой лицевой счет (реквизиты): | ||||||
К заявлению прилагаются документы: | ||||||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. | ||||||
"__" ____________ 20__ г. Подпись ____________ | ||||||
Я согласен(на) на обработку моих персональных данных, действия (операции) с персональными данными, в том числе в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО), включая сбор, систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в ЕГИССО в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | ||||||
"__"____________ 20__ г. Подпись _____________ | ||||||