Директору ОГБУ "Белгородский региональный ресурсный инновационный центр" ______________________ (Ф.И.О. руководителя) | |
Заявление на оказание (предоставление) услуг региональным центром инжиниринга | |
Заявитель: ________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя) в лице ___________________________________________________________________ (должность, ФИО руководителя) просит оказать комплексную услугу, включающую в себя следующие услуги: | |
N п/п | Наименование запрашиваемой услуги |
1. | Консультирование об услугах регионального центра инжиниринга по результатам проведения расширенной оценки (скоринга) количественных и качественных показателей деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства |
2. | указывается наименование запрашиваемой услуги |
... | указывается наименование запрашиваемой услуги |
Информация о Заявителе:
N п/п | Требуемые сведения | Данные |
1. Общие данные | ||
1.1. | Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя | |
1.2. | ИНН юридического лица/индивидуального предпринимателя | |
1.3. | Должность, Ф.И.О. руководителя | |
1.4. | Паспортные данные (серия и номер) руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя | |
1.5. | Дата рождения индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей) | |
1.6. | Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон, электронная почта) | |
1.7. | Сайт/страница в социальных сетях | |
2. Сфера деятельности | ||
2.1. | Вид деятельности в соответствии с ОКВЭД2 (производственный), доля которого является наибольшей в общем объеме реализации, % | |
2.2. | Виды производимой продукции/предоставляемых услуг в соответствии с ОКПД2 | |
3. Реквизиты | ||
3.1. | Юридический адрес (для юридического лица)/домашний адрес (для индивидуального предпринимателя) | |
3.2. | Банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК банка) | |
Структура собственности - участники/учредители/акционеры/пайщики (только для организационно-правовых форм, отличных от общества с ограниченной ответственностью):
N п/п | Наименование юридического лица/Ф.И.О. | ИНН | Доля в уставном капитале заявителя, % |
1. | |||
2. |
Сведения об основных показателях экономической деятельности:
N п/п | Наименование показателя | Единица измерения | Период, предшествующий отчетному | Отчетный период |
1. | Выручка от реализации товаров/работ/услуг (без учета НДС) | тыс. рублей | ||
2. | Объем налоговых и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды | тыс. рублей | ||
3. | Среднесписочная численность работников (по сведениям, поданным в ФНС) | человек | ||
4. | Средняя заработная плата работников | тыс. рублей | ||
5. | Доходы (для индивидуальных предпринимателей) | тыс. рублей | ||
6. | Расходы (для индивидуальных предпринимателей) | тыс. рублей |
Сведения о зарегистрированных результатах интеллектуальной деятельности, патентообладателем которых является юридическое лицо/индивидуальный предприниматель:
N п/п | Требуемые сведения | Данные |
1. | Номер регистрации изобретения | |
2. | Номер регистрации полезной модели | |
3. | Номер регистрации промышленного образца | |
4. | Номер регистрации товарного знака | |
5. | Номер регистрации программы для ЭВМ, базы данных и топологии интегральных микросхем |
Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения, содержащиеся в заявке и прилагаемых документах, достоверны.
Заявитель дает согласие на обработку, использование, распространение персональных данных (включая передачу, размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".
(руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. | "__" _________ 20__ года |