Начальнику областного государственного учреждения ____________________________________ от __________________________________ (фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина) ____________________________________ зарегистрирован(а) по адресу: ____________________________________ (указать адрес) номер телефона ______________________, электронный адрес: __________________, (при наличии) паспортные данные гражданина: серия _____ N___________, выдан (кем и когда) ______________________________, место работы (полностью) ____________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о принятии на учет для предоставления социальной выплаты на приобретение жилого помещения В соответствии с Положением о предоставлении социальных выплат лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Российской Федерации, постоянно проживающим в Иркутской области в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов, ведущим традиционный образ жизни, осуществляющим традиционную хозяйственную деятельность и занимающимся традиционными промыслами, прошу принять на учет для предоставления социальной выплаты на строительство индивидуального жилого дома _________________________________________________________________________. (фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина) Члены семьи: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) К заявлению прилагаю: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ Я, ____________________________________________________________________, предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах. | |
"____" ____________ 20__ года | ________________________ (подпись гражданина) |
Расписка-уведомление Документы _____________________ приняты "___" ______________ 20___ г. Регистрационный N _________________ Подпись лица, принявшего документы, ________________________________________ | |