Начальнику областного государственного учреждения ____________________________________ от _________________________________ (фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина) ____________________________________ зарегистрирован(а) по адресу: ____________________________________ (указать адрес) номер телефона ______________________, электронный адрес: __________________, (при наличии) паспортные данные гражданина: серия _____ N___________, выдан (кем и когда) ______________________________, место работы (полностью) ____________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении социальной выплаты В соответствии с Положением о предоставлении социальных выплат лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Российской Федерации, постоянно проживающим в Иркутской области в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов, ведущим традиционный образ жизни, осуществляющим традиционную хозяйственную деятельность и занимающимся традиционными промыслами (далее - Положение), прошу предоставить социальную выплату на: _________________________________________________________________________. (указывается цель предоставления) К заявлению прилагаю: 1) ________________________________________________________________________ 2) ________________________________________________________________________ 3) ________________________________________________________________________ 4) ________________________________________________________________________ Я, _____________________________________________________________________, предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах. | |
"____" ____________ 20__ года | ________________________ (подпись гражданина) |
Расписка-уведомление Документы _____________________________ приняты "___" ______________ 20___ г. Регистрационный N _________________ Подпись лица, принявшего документы, _______________________________________ | |