О внесении изменений в Положение о предоставлении инвалидам, проживающим на территории Иркутской области, единовременной социальной выплаты на приобретение технических средств реабилитации в соответствии с индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов, не включенных в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалидам

Руководителю государственного учреждения Иркутской области

__________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области)

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

от ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина полностью)

__________________________________________________________________________

(день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) __________________________________________________________________________

дата регистрации ____________________, номер телефона ________________________

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

серия _____________ N_______________, выдан (кем и когда) _____________________

__________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление единовременной социальной выплаты на приобретение технического средства реабилитации

Прошу предоставить единовременную социальную выплату на приобретение

__________________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

в соответствии с индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов, не включенных в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалидам.

К заявлению прилагаю:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1.

2.

3.

Сведения о представителе гражданина (заполняются в случае обращения представителя гражданина):

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (если имеется) отчество полностью)

Почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания):

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

тел.: ________________________

Сведения о супруге гражданина (если имеется):

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (если имеется) отчество полностью)

адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) __________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

серия _____________ N _______________, выдан (кем и когда) ____________________

__________________________________________________________________________

тел.: ____________________________

Сведения о детях гражданина, в том числе усыновленных, пасынков, падчериц (если имеются):

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (если имеется) отчество полностью)

адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) __________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

серия _____________ N _______________, выдан (кем и когда) ____________________

__________________________________________________________________________

Данные свидетельства о рождении:

номер актовой записи __________________, дата составления актовой записи _____________, орган ЗАГС, где составлена актовая запись ______________________

Единовременную социальную выплату прошу предоставить следующим способом (с указанием реквизитов и наименования организаций):

__________________________________________________________________________

(на счет, открытый в банке или иной кредитной организации, либо через организации федеральной почтовой связи или иные организации, осуществляющие доставку единовременной социальной выплаты)

Уведомление о принятом решении прошу направить ______________________ __________________________________________________________________________

(в электронном виде с использованием Регионального портала государственных и муниципальных услуг Иркутской области/ посредством организации почтовой связи)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение.

__________________________

(дата)

________________________

(подпись гражданина)".