Действующий

Об организации оказания медицинской помощи беременным женщинам с пороками развития плода и хромосомными аномалиями в Иркутской области




Данные о пациентке (заполняются в женской консультации по месту наблюдения беременной, на компьютере)

Ф.И.О. беременной:

Дата рождения (число/месяц/год):

Номер карты беременной:

Адрес проживания: улица:

дом:

квартира:

Район:

Нас. пункт:

Мобильный телефон:

Профессия:

Леч. учрежд.:

Город:

Ф.И.О. врача:

Конт. тел. врача:

АНАМНЕЗ:

Этническая группа:

белая;

черная;

азиатка;

восточная Азия;

смешанная

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка:

трисомия 21;

трисомия 18;

трисомия 13

Количество родов (всего):

Количество беременностей, завершившихся в сроке 16 - 30 нед.:

Преждевременные роды в сроке 31 - 36 нед.:

Количество родов после 37 нед.:

Курение:

нет;

да;

прекратила;

Сахарный диабет:

отсутствует;

1 тип;

2 тип;

гестационный

Хроническая гипертензия:

нет;

да

Системная красная волчанка:

нет;

да

Антифосфолипидный синдром:

нет;

да

Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих):

нет;

да

Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности (для повторнородящих):

нет;

да (если - да, указать: масса тела н/р - ______________ гр.;

срок беременности на момент родов -

нед. +

дней

Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе:

нет;

да

Зачатие:

естественное;

стимуляция овуляции без ЭКО;

ЭКО;

инсеминация спермой мужа;

инсеминация донорская;

GIFT;

ICSI

если ЭКО, то укажите:

обычное;

замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке _______ лет);

донорская яйцеклетка;

донорский эмбрион (возраст донора при взятии яйцеклеток/эмбриона ____ лет)

Первый день последней менструации: