Ф.И.О. беременной: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения (число/месяц/год): | Номер карты беременной: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес проживания: улица: | дом: | квартира: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Район: | Нас. пункт: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Мобильный телефон: | Профессия: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Леч. учрежд.: | Город: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. врача: | Конт. тел. врача: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
АНАМНЕЗ: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Этническая группа: | белая; | черная; | азиатка; | ||||||||||||||||||||||||||||||
восточная Азия; | смешанная | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: | трисомия 21; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
трисомия 18; | трисомия 13 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество родов (всего): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество беременностей, завершившихся в сроке 16 - 30 нед.: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Преждевременные роды в сроке 31 - 36 нед.: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество родов после 37 нед.: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Курение: | нет; | да; | прекратила; | ||||||||||||||||||||||||||||||
Сахарный диабет: | отсутствует; | 1 тип; | 2 тип; | гестационный | |||||||||||||||||||||||||||||
Хроническая гипертензия: | нет; | да | |||||||||||||||||||||||||||||||
Системная красная волчанка: | нет; | да | |||||||||||||||||||||||||||||||
Антифосфолипидный синдром: | нет; | да | |||||||||||||||||||||||||||||||
Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
нет; | да | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности (для повторнородящих): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
нет; | да (если - да, указать: масса тела н/р - ______________ гр.; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
срок беременности на момент родов - | нед. + | дней | |||||||||||||||||||||||||||||||
Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: | нет; | да | |||||||||||||||||||||||||||||||
Зачатие: | естественное; | стимуляция овуляции без ЭКО; | ЭКО; | ||||||||||||||||||||||||||||||
инсеминация спермой мужа; | инсеминация донорская; | GIFT; | |||||||||||||||||||||||||||||||
ICSI | |||||||||||||||||||||||||||||||||
если ЭКО, то укажите: | обычное; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке _______ лет); | |||||||||||||||||||||||||||||||||
донорская яйцеклетка; | донорский эмбрион (возраст донора при взятии яйцеклеток/эмбриона ____ лет) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Первый день последней менструации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||