Я, __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество пациента получила от лечащего врача ______________________________________________ фамилия, имя, отчество врача сведение о препарате ___________________________________________________, наименование препарата а также подробную информацию о нижеследующем: - о том, что показания к применению или способы введения не соответствуют или не указаны в инструкции к применению, но имеются данные об его эффективности в научной печати; - ранее назначенная мне терапия не была в достаточной мере эффективной; - о способах введения препарата, его дозировке и лекарственной форме; - введение препарата может привести к появлению аллергических реакций и следующих побочных эффектов: __________________________________________; - имеются достаточные научные данные (в том числе в зарубежных научных источниках) полагать, что при применении указанного лекарственного препарата у меня может быть достигнут лечебный (паллиативный) эффект. Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с применением лекарственного препарата __________________, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о его применении мне. Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы. Я имела возможность ознакомиться с решением Консилиума (врачебной комиссии) о целесообразности проведения мне терапии вышеуказанным лекарственным препаратом. Мне разъяснено также мое право отказаться от проведения мне терапии вышеуказанным лекарственным препаратом. Я __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество пациента) с применением вышеуказанным лекарственным препаратом __________________ прописью "согласна"/"не согласна" _____________________ подпись с расшифровкой Я, врач _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лечащего врача) свидетельствую, что разъяснил(а) пациентке суть, риск и альтернативу введения лекарственного препарата, дал(а) ответы на все вопросы. Врач _____________ подпись врача Дата "___" _________ 20____ г. |