Я, | |||||
Фамилия, имя, отчество | |||||
подтверждаю, что приняла решение о прерывании беременности (аборт). Я предупреждена, что не должна прибегать к аборту, если не уверена, что хочу прервать беременность. Я знаю, что прерывание беременности может осуществляться как медикаментозным, так хирургическим и комбинированным методом. Я согласна прервать беременность медикаментозным методом с помощью препаратов Мифепристон и Мизопростол. Я проинформирована врачом о нижеследующем: - о сути метода прерывания беременности; - о том, что в процессе аборта могут отмечаться побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, боли внизу живота, но все эти эффекты временные; - аборт сопровождается кровяными выделениями из половых путей, которые могут быть сильнее, чем во время обычной менструации; - о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья в течение времени, пока аборт не завершится, в соответствии с назначением лечащего врача. Мне даны разъяснения: - о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил в 2 - 5% случаев медикаментозное прерывание беременности может быть неэффективным (остатки плодного яйца, прогрессирующая беременность, кровотечение), и в этой ситуации необходимо завершить аборт хирургическим путем; - о возможной необходимости приема дополнительных лекарственных препаратов в соответствии с предписанием моего лечащего врача; - о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеабортном периоде и возможных последствиях при его нарушении; - о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности. | |||||
Я, | |||||
Фамилия, имя, отчество печатными буквами | |||||
хочу прервать беременность медикаментозным способом. Я прочитала и понимаю все, о чем говорится в данном информационном согласии. На все свои вопросы я получила ответы. Я знаю, куда я могу обратиться в случае, если мне понадобиться неотложная помощь. | |||||
Пациент | |||||
Фамилия, имя, отчество | Подпись | ||||
Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения медикаментозного аборта, дал ответы на все вопросы. | |||||
Врач | |||||
Фамилия, имя, отчество | Подпись | Дата | |||