Об организации оказания медицинской помощи беременным женщинам с пороками развития плода и хромосомными аномалиями в Иркутской области
Данные об обследовании (заполняются в кабинете антенатальной охраны плода (КАОП) учреждений 2-й группы)
Адрес КАОП (город) ________________________
УЗИ: Дата _________________
Врач УЗД (Ф.И.О.) _________ ID _______________
Вес (кг) ___________ Рост (см) _____________
Артериальное давление ___ мм рт.ст. | Систолическое | Диастолическое | |
левая рука (2 измерения) | АД 1 | ||
АД 2 | |||
правая рука (2 измерения) | АД 1 | ||
АД 2 | |||
Количество плодов: _________ Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть) |
КТР (мм) плод 1 _______ ТВП (мм) _______ ЧСС ___________ уд./мин. Носовая кость: Норма, Патология (подчеркнуть) ПИ венозного протока ___________ Трикуспидальный клапан: Норма, Реверс (подчеркнуть) Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом: кишечника/печени и кишечника (подчеркнуть), мегацистис __________ мм |
КТР (мм) плод 2 __________ ТВП (мм) _________ ЧСС ________ уд./мин. Носовая кость: Норма, Патология (подчеркнуть) ПИ венозного протока ________________ Трикуспидальный клапан: Норма, Реверс (подчеркнуть) Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом: кишечника/печени и кишечника (подчеркнуть), мегацистис _______ мм |
Длина цервикального канала _________ (мм) ПИ в маточных артериях ___________ слева ________________ справа |
Биохимический скрининг: Дата взятия крови: ____________________________ Ф.И.О. и подпись медсестры ОК ПД: ___________________________________ Подпись и печать врача КОАП |
Примечание: Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров PAPP-A и св. |
вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска ХА, ЗРП, ПР, ПЭ и статистического учета случаев
Заместитель министра здравоохранения
Иркутской области
А.В.ШЕЛЕХОВ