Номер исследования | Дата исследования | |||
Ф.И.О. беременной | Возраст беременной | |||
Первый день последней менструации | Срок беременности ___ нед. ___ дней | |||
Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре _____ нед. _____ дней (при несоответствии гестационному сроку) | ||||
Вид исследования (трансабдоминальный/трансвагинальный) (подчеркнуть) Количество плодов (указать) _________ | ||||
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) _________ ритмичное, отсутствует (подчеркнуть), другое (указать) __________ | ||||
Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным значениям при отклонении) | ||||
Бипариетальный размер (БПР) ___ мм (__) | Окружность живота (ОЖ) __ мм (__) | |||
Окружность головы (ОГ) ____ мм (____) | Длина бедра (ДБ) ____ мм (__) | |||
Длина других костей <3> | ||||
Размеры плода соответствуют сроку беременности: да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть) | ||||
Предполагаемая масса плода ____ грамм (указать процентиль для данного срока ___) | ||||
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения <4>, не удалось оценить) | ||||
Голова: | - кости свода черепа - полость прозрачной перегородки - срединные структуры | Расположение внутренних органов (подчеркнуть) Нормальное (situs solitus), Зеркальное (situs inversus), Неопределенное (situs ambiguous) | ||
- задние рога боковых желудочков: справа ____ мм; слева _____ мм - мозжечок _____ мм, (указать процентиль для данного срока ______) - большая цистерна ____ мм | ||||
Сердце: | - ось - позиция - размеры - 4-камерный срез - срез через 3 сосуда и | |||
Лицо: | - губы - профиль - глазницы - нос, ноздри | |||
трахею | ||||
- левый выносящий тракт <5> - правый выносящий тракт <3> | ||||
Шея: | Брюшная полость | - желудок - кишечник - почки - мочевой пузырь - область пупочного | ||
кольца | ||||
Позвоночник: | Конечности: - правая и левая рука (включая кисти) - правая и левая нога (включая стопы) | |||
Грудная клетка: | ||||
________________________________ | ||||
Врожденные пороки развития плода: Не обнаружено (подчеркнуть) Обнаружено (описать): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть) | ||||
укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (указать) | ||||
Плацента: - расположение: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть) - структура: норма, выявлены изменения (указать) ___________________________________________________). - положение по отношению к внутреннему зеву высоко, низко: край на _____ мм, доходит, перекрывает область внутреннего зева) Кесарево сечение в анамнезе: да, нет (подчеркнуть) Если да, перекрывает ли плацента область послеоперационного рубца: да, нет (подчеркнуть) | ||||
Количество вод (подчеркнуть: норма, маловодие, многоводие), при изменении количества вод: ИАЖ ________ мм, либо МВК __________ мм | ||||
Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения <3>) | ||||
Шейка матки (цервикометрия) ____ (мм) | Количество сосудов пуповины (указать): ___________________ Место прикрепления к плаценте: (подчеркнуть) центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть | |||
Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть), - затруднена в связи с ___________________________ (указать) | ||||
Заключение: Беременность _________ нед. ____________ дней | ||||
Рекомендации: | ||||
Ф.И.О. врача УЗД: | ||||
________________
<3> Оценка проводится по показаниям.
<4> При выявлении изменений требуется подробное описание.
<5> Оценка проводится по показаниям.
Настоящая форма протокола УЗИ может быть использована для внескрининговых сроков 2 триместра и 3 триместра.
При многоплодной беременности значения показателей оформляются дробью:
значение показателей верхнего плода |
значение показателей нижнего плода |