Действующий

Об организации оказания медицинской помощи беременным женщинам с пороками развития плода и хромосомными аномалиями в Иркутской области



Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в сроки 19 - 21 неделю беременности

Номер исследования

Дата исследования

Ф.И.О. беременной

Возраст беременной

Первый день последней менструации

Срок беременности ___ нед. ___ дней

Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре _____ нед. _____ дней (при несоответствии гестационному сроку)

Вид исследования (трансабдоминальный/трансвагинальный) (подчеркнуть) Количество плодов (указать) _________

Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) _________ ритмичное, отсутствует (подчеркнуть), другое (указать) __________

Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным значениям при отклонении)

Бипариетальный размер (БПР) ___ мм (__)

Окружность живота (ОЖ) __ мм (__)

Окружность головы (ОГ) ____ мм (____)

Длина бедра (ДБ) ____ мм (__)

Длина других костей <3>

Размеры плода соответствуют сроку беременности:

да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть)

Предполагаемая масса плода ____ грамм (указать процентиль для данного срока ___)

Анатомия (указать: норма, выявлены изменения <4>, не удалось оценить)

Голова:

- кости свода черепа

- полость прозрачной перегородки

- срединные структуры

Расположение внутренних органов (подчеркнуть)

Нормальное (situs solitus),

Зеркальное (situs inversus), Неопределенное (situs ambiguous)

- задние рога боковых желудочков:

справа ____ мм; слева _____ мм

- мозжечок _____ мм,

     (указать процентиль для данного срока ______)

- большая цистерна ____ мм

Сердце:

- ось

- позиция

- размеры

- 4-камерный срез

- срез через 3 сосуда и

Лицо:

- губы

- профиль

- глазницы

- нос, ноздри

трахею

- левый выносящий тракт <5>

- правый выносящий тракт <3>

Шея:

Брюшная полость

- желудок

- кишечник

- почки

- мочевой пузырь

- область пупочного

кольца

Позвоночник:

Конечности:

- правая и левая рука (включая кисти)

- правая и левая нога (включая стопы)

Грудная клетка:

________________________________

Врожденные пороки развития плода: Не обнаружено (подчеркнуть) Обнаружено (описать):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть)

укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (указать)

Плацента:

- расположение: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть)

- структура: норма, выявлены изменения (указать)

___________________________________________________).

- положение по отношению к внутреннему зеву высоко, низко: край на _____ мм, доходит, перекрывает область внутреннего зева)

Кесарево сечение в анамнезе: да, нет (подчеркнуть)

Если да, перекрывает ли плацента область послеоперационного рубца: да, нет (подчеркнуть)

Количество вод (подчеркнуть: норма, маловодие, многоводие), при изменении количества вод: ИАЖ ________ мм, либо МВК __________ мм

Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения <3>)

Шейка матки (цервикометрия) ____ (мм)

Количество сосудов пуповины (указать): ___________________

Место прикрепления к плаценте: (подчеркнуть) центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть

Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть), - затруднена в связи с ___________________________ (указать)

Заключение: Беременность _________ нед. ____________ дней

Рекомендации:

Ф.И.О. врача УЗД:


________________


<3> Оценка проводится по показаниям.


<4> При выявлении изменений требуется подробное описание.


<5> Оценка проводится по показаниям.


Настоящая форма протокола УЗИ может быть использована для внескрининговых сроков 2 триместра и 3 триместра.


При многоплодной беременности значения показателей оформляются дробью:

значение показателей верхнего плода

значение показателей нижнего плода