Об организации оказания медицинской помощи беременным женщинам с пороками развития плода и хромосомными аномалиями в Иркутской области

Название медицинской организации, адрес ее местонахождения

Номер исследования

Дата исследования

Ф.И.О. беременной

Возраст беременной

Первый день последней менструации

Срок беременности

________ нед. ______ дней

Вид исследования - трансабдоминальный/трансвагинальный (подчеркнуть)

Количество плодов (указать) __________________

Хориальность/амниальность при многоплодии (указать)

Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) ______________ (указать) отсутствует (подчеркнуть)

Фетометрия _______ (мм), соответствует сроку беременности:

Копчико-теменной размер (КТР) _____ мм, соответствует _____ нед. ______ дней

Бипариетальный диаметр (БПР) ______ мм, соответствует _____ нед. ______ дней

Окружность головы (ОГ) _________ мм, соответствует _______ нед. ______ дней

Другие фетометрические показатели (по показаниям) _______________________

Толщина воротникового пространства (ТВП) ___ мм

Оценка дополнительных УЗ-маркеров ХА <1>

Носовая кость (НК): визуализируется, не визуализируется, не удалось оценить (подчеркнуть)

Трикуспидальная регургитация: да, нет (подчеркнуть)

Пульсационный индекс в венозном протоке (ПИ) (указать)

Анатомия (указать: норма, выявлены изменения <2>, не удалось оценить)

Голова:

- череп

- срединные структуры

- сосудистые сплетения

Живот:

- желудок

- кишечник

- передняя

брюшная стенка

- мочевой пузырь

Лицо:

- глазницы <1>

- профиль

Позвоночник:

Сердце:

- ось

- позиция

- размеры

- 4-камерный срез

Конечности:

- правая и левая рука

     (включая кисти)

- правая и левая нога

     (включая стопы)

Врожденные пороки развития плода: Не обнаружено (подчеркнуть) обнаружено

     (описать):

Особенности строения плода: (указать)

Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя, задняя, дно матки

     (подчеркнуть), др. (указать) ________________

Пуповина: количество сосудов (указать <1>)

Место прикрепления к плаценте: центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть (подчеркнуть)

Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения <2>)

______________________________________________________________

Шейка матки (цервикометрия) _____ (мм) ПИ в маточных артериях ______ слева

____________ справа

Визуализация:

- удовлетворительная (подчеркнуть)/затруднена в связи с (указать причину): ________________________________________________________________

Заключение:

Беременность _______ нед. __________ дней

Рекомендации:

Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики: