Об организации оказания медицинской помощи беременным женщинам с пороками развития плода и хромосомными аномалиями в Иркутской области

Направляется плод и плацента (ненужное зачеркнуть)

Наименование и адрес МО (место прерывания беременности с указанием города)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ф.И.О. и дата рождения матери _________________________________________

__________________________________________________________________

Место проживания матери во время беременности ________________________

__________________________________________________________________

Дата прерывания беременности ________________________________________

Метод прерывания беременности ______________________________________

Исходы предыдущих беременностей _____________________________________

Пол плода: мужской женский неопределенный неизвестен

Масса плода: _______________________________________________________

Рост плода: ________________________________________________________

Близнецовость:

да

нет

Заключительный клинический диагноз: код МКБ-10

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение:

1. Копия заключения экспертного УЗИ ОПЦ ГБУЗ "ИОКБ" с описанием выявленных врожденных пороков развития;

2. Копия заключения перинатального консилиума с рекомендациями.