Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
денежной выплаты семьям
с детьми до трех лет на обеспечение
их полноценным питанием",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 02.12.2013 N 143-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
___________________________________________________________________________
(наименование отделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОЛНОЦЕННЫМ ПИТАНИЕМ РЕБЕНКА
1. Заявитель ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
принадлежность к гражданству ______________________________________________
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность))
адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
квартиры) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона (контактный) ______________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||