"Форма N 1
к Порядку
предоставления социальной поддержки
в виде обеспечения
санаторно-курортными путевками
матерей, награжденных медалью
Сахалинской области
"Материнская слава",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 14.03.2017 N 38-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области" (далее - Учреждение)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
____________________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
адрес фактического проживания:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(адрес электронной почты при наличии)
дата рождения ______________________________
____________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): _________________________________
(наименование)
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования ____________________
удостоверение к медали Сахалинской области
"Материнская слава"
(серия) ____________________________________
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) доверенного лица,
законного представителя)
____________________________________________
проживающего(-й) по адресу: ________________
____________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): _________________________________
(наименование)
____________________________________________
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
действующий на основании
____________________________________________
(указать документ, подтверждающий
полномочия представителя)
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
номер контактного телефона _________________
адрес электронной почты ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в __________________________
(указать год)
О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).
О принятом решении прошу уведомить (отметить нужное):
┌═‰
│ │ по электронной почте
└═…
┌═‰
│ │ СМС-сообщением на номер
└═…
┌═‰
│ │ на бумажном носителе путем почтового отправления
└═…
┌═‰
│ │ посредством Push-уведомления (с 01.07.2022)
└═…
┌═‰
│ │ путем направления в МФЦ для дальнейшего вручения
└═…
Опись документов, прилагаемых к заявлению
N | Наименование документа | Количество |
1. | ||
2. | ||
3. |
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ___________ 20___ года ___________________________
(подпись)
Подпись заявителя/доверенного лица,