Действующий

О внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты министерства социальной защиты Сахалинской области



Приложение N 2
к приказу
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 03.12.2021 N 427-н


"Форма N 1
к Порядку
предоставления социальной поддержки
в виде обеспечения
санаторно-курортными путевками
матерей, награжденных медалью
Сахалинской области
"Материнская слава",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 14.03.2017 N 38-н

   Государственное казенное учреждение
                               "Центр социальной поддержки
                               Сахалинской области" (далее - Учреждение)
                               от _________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество
                                    (последнее - при наличии) заявителя)
                               ____________________________________________
                               зарегистрированного(ой) по адресу:
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               адрес фактического проживания:
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                                   (адрес электронной почты при наличии)
                               дата рождения ______________________________
                               ____________________________________________
                               паспорт (иной документ, удостоверяющий
                               личность): _________________________________
                                                   (наименование)
                               серия ____________ номер ___________________
                               кем выдан __________________________________
                               дата выдачи ________________________________
                               номер страхового свидетельства обязательного
                               пенсионного страхования ____________________
                               удостоверение к медали Сахалинской области
                               "Материнская слава"
                               (серия) ____________________________________
                               от _________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -
                                        при наличии) доверенного лица,
                                           законного представителя)
                               ____________________________________________
                               проживающего(-й) по адресу: ________________
                               ____________________________________________
                               паспорт (иной документ, удостоверяющий
                               личность): _________________________________
                                                  (наименование)
                               ____________________________________________
                               серия ____________ номер ___________________
                               кем выдан __________________________________
                               дата выдачи ________________________________
                               действующий на основании
                               ____________________________________________
                                     (указать документ, подтверждающий
                                         полномочия представителя)
                               серия ____________ номер ___________________
                               кем выдан __________________________________
                               дата выдачи ________________________________
                               номер контактного телефона _________________
                               адрес электронной почты ____________________



ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в __________________________

                                                        (указать год)

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

О принятом решении прошу уведомить (отметить нужное):

┌═‰

│ │ по электронной почте

└═…

┌═‰

│ │ СМС-сообщением на номер

└═…

┌═‰

│ │ на бумажном носителе путем почтового отправления

└═…

┌═‰

│ │ посредством Push-уведомления (с 01.07.2022)

└═…

┌═‰

│ │ путем направления в МФЦ для дальнейшего вручения

└═…


                 Опись документов, прилагаемых к заявлению

N

Наименование документа

Количество

1.

2.

3.


Достоверность представленных сведений подтверждаю.


"___" ___________ 20___ года                    ___________________________

                                                         (подпись)

Подпись заявителя/доверенного лица,