"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление многодетным семьям
со среднедушевым денежным доходом
ниже среднедушевого денежного дохода
населения ежемесячной денежной выплаты",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 13.02.2014 N 16-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ МНОГОДЕТНЫМ СЕМЬЯМ СО СРЕДНЕДУШЕВЫМ ДЕНЕЖНЫМ ДОХОДОМ НИЖЕ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДЕНЕЖНОГО ДОХОДА НАСЕЛЕНИЯ В РАЗМЕРЕ ВЕЛИЧИНЫ ПРОЖИТОЧНОГО МИНИМУМА НА РЕБЕНКА (ДЕТЕЙ)
1. <*> Заявитель _____________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,
1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность))
1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
Наименование документа | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | муж. | жен. |
1.7. телефон для СМС-информирования ______________________________________,
1.8. сведения о трудовой деятельности заявителя (нужное указать):